Central sensitisering: när nervsystemet förstärker smärtan

Ordet dyker upp i en journalanteckning, i en broschyr från smärtmottagningen eller i ett forum, ofta utan förklaring. Central sensitisering är ingen sjukdom och ingen diagnos. Det är namnet på en mekanism: nervceller i det centrala nervsystemet, alltså ryggmärgen och hjärnan, svarar kraftigare än normalt på signaler och börjar svara på signaler som tidigare var för svaga för att märkas. Så beskrivs det i Läkemedelsboken, som Läkemedelsverket ger ut för läkare.

1177 säger samma sak med enklare ord: den som har ont länge kan få känsligare nerver, hjärnan tolkar smärtan som intensivare och kroppens eget smärtlindrande system kan börja fungera sämre. Nedan går vi igenom vad som händer, hur det märks, hur vården bedömer det och vad dina egna anteckningar kan visa.

Vad händer i ryggmärgen och hjärnan?

Smärtsignaler från till exempel en muskel går först till ryggmärgens bakhorn. Där kopplas de om till nästa nervcell, och på den platsen kan signalen gå vidare oförändrad, dämpas eller förstärkas. När signaler strömmar in under lång tid sker en rad förändringar i bakhornet som tillsammans kallas central sensitisering. Tröskeln för när nervcellen reagerar sjunker, och området som cellen tar emot signaler från blir större. Det senare är en förklaring till att smärta kan sprida sig utanför stället där den började.

Läkemedelsboken beskriver också fenomenet wind-up: samma retning, upprepad med oförändrad styrka, ger efter hand ett allt starkare smärtsvar. Samtidigt kan de nedåtgående nervbanor som hjärnan använder för att bromsa inkommande smärtsignaler fungera sämre. Förstärkning och svagare broms drar åt samma håll.

Den tidiga överkänsligheten går ofta tillbaka när det som retar upphör. Fortsätter retningen, eller återkommer den gång på gång, kan känsligheten bli kvar. Ärftliga, kognitiva och känslomässiga faktorer tycks påverka risken. Sannolikt sker förändringar också högre upp i hjärnan, men den delen är enligt Läkemedelsboken otillräckligt utforskad.

Perifer eller central: var sitter känsligheten?

Vid en vävnadsskada frisätts ämnen som prostaglandiner och bradykinin i det skadade området. De gör smärtreceptorerna där mer lättretade, och det är därför det ömmar runt ett sår eller en stukad fot. Det kallas perifer sensitisering och hör till läkningen. Central sensitisering sitter inte i vävnaden utan i ryggmärgen och hjärnan. Nerverna ute i kroppen kan då fungera helt normalt, medan bearbetningen av deras signaler har ändrats.

Sex tecken som kan tala för central sensitisering

Inget av tecknen är ett bevis i sig. Allodyni och hyperalgesi finns också vid nervskador, men håller sig då till det område som den skadade nerven försörjer. Vid central sensitisering följer känsligheten inga sådana gränser.

Mekanism, smärttyp och diagnos är tre olika saker

Begreppen blandas ofta ihop. Nociplastisk smärta är en av tre smärtmekanismer som vården utgår från, vid sidan av nociceptiv smärta från vävnad och neuropatisk smärta från skadade nerver. Central sensitisering är ett av de ord som används för att beskriva förändringarna bakom nociplastisk smärta, tillsammans med perifer sensitisering och minskad kroppsegen smärthämning. Fibromyalgi är i sin tur typexemplet på ett nociplastiskt smärttillstånd, med egna diagnoskriterier.

Samma mekanism kan bidra till smärtan vid andra tillstånd. Läkemedelsboken nämner IBS, bäckenbottensmärta, endometrios, reumatiska sjukdomar, huvudvärk inklusive migrän och bröstsmärta som inte kommer från hjärtat. Du kan alltså ha artros eller reumatism med en tydlig förklaring i leden och samtidigt ett smärtsystem som förstärker signalerna.

Inget prov visar det – så bedömer vården

Det finns inget blodprov och ingen röntgen- eller magnetkameraundersökning som visar central sensitisering. Den kan bara härledas indirekt, genom att läkaren eller fysioterapeuten hittar allodyni eller hyperalgesi när de trycker, sticker lätt eller prövar med värme och kyla. Av samma skäl används inte graden ”säker” för nociplastisk smärta, bara ”möjlig” och ”trolig”: tillförlitliga test saknas.

Bedömningen vilar därför på din berättelse och undersökningen tillsammans. För en nociplastisk mekanism talar att smärtan har funnits i mer än tre månader, att den är regional eller utbredd snarare än lokal, att andra mekanismer inte förklarar hela bilden och att du berättar om känslighet för beröring, tryck, rörelse eller värme och kyla. Har du fått höra att proverna är utan anmärkning kan texten om smärta trots normala prover hjälpa dig med följdfrågorna.

Utredningen hoppas inte över för det. Socialstyrelsen skriver att personer med nociplastisk smärta behöver vara noggrant utredda, så att skada eller sjukdom inte missas. Vilka frågor och undersökningar som brukar ingå beskriver vi i så går en smärtanalys till. När bilden väl är klarlagd ska en försämring som fortfarande stämmer med den normalt inte leda till nya utredningar, enligt Läkemedelsboken. Blir smärtan annorlunda, på ett nytt ställe eller av ett nytt slag, ska du söka vård igen.

Tre missförstånd som ställer till det

”Det sitter i huvudet”

Förändringarna sker i nervceller i ryggmärg och hjärna och går att beskriva fysiologiskt. Läkemedelsboken är tydlig med att den upplevda smärtan är verklig och inte ska ifrågasättas. Att stress, oro och sömn påverkar styrkan gör inte smärtan inbillad. Hjärnans smärtsystem har enligt 1177 förbindelser med de system som reglerar sömn, humör och stressreaktioner.

”Ont betyder att något går sönder”

Vid fibromyalgi ska smärtan enligt 1177 inte tolkas som ett tecken på att något i kroppen är skadat. Du kan få mer ont av att röra dig utan att det är farligt eller betyder att sjukdomen har förvärrats. Det hör till det svåraste att lita på, och är ett skäl till att vårdens förklaring räknas som en del av behandlingen. Vad det betyder för arbetet tar vi upp i texten om sjukskrivning vid fibromyalgi.

”Det går aldrig tillbaka”

Nervsystemet är föränderligt åt båda håll. I underlaget till det nationella vårdförloppet för långvarig smärta står att långvariga smärttillstånd kan både försämras och förbättras och gå över, och 1177 skriver att nervsystemet med tiden kan balanseras så att du får mindre ont. Ingen kan lova hur det blir för just dig.

Därför syns mönstret först när du antecknar

Ett sensitiserat smärtsystem svarar inte bara på belastning. Det svarar på hur du har sovit, hur pressad du är och hur mycket du gjorde i går. 1177 beskriver att smärta och stress förstärker varandra och att detsamma gäller smärta och sömnsvårigheter, tills det är svårt att avgöra vad som orsakar vad. Minnet är en dålig mätare här: man minns den värsta dagen, inte de tre nätterna före. Ett blad om dagen räcker, och det finns en smärtdagbok att skriva ut om du vill börja i kväll.

Prova i fyra veckor att varje kväll skriva fyra saker: högsta och lägsta smärta på en skala från 0 till 10, hur många timmar du sov natten innan, hur pressad dagen var på samma skala och det mest ansträngande du gjorde. Lägg inte in några tolkningar. Efter fyra veckor letar du efter förskjutningar. Kommer de sämsta dagarna dagen efter kort sömn, eller två dagar efter en ovanligt aktiv dag? Hur de två hänger ihop går vi djupare in på i texten om sömn och smärta.

Det du hittar är inga orsaker, utan samband att pröva tillsammans med din fysioterapeut eller läkare. Samtalet kan då handla om din kurva i stället för om smärta i allmänhet, och du får något att följa när du ändrar en sak i taget. Smärtdagboken har en mönsteranalys och en triggerlista för just den jämförelsen.

När ska du söka vård?

Kontakta vårdcentralen om du har haft ont länge och smärtan hindrar dig i vardagen. Sök på nytt om du får mer ont eller om det kommer en smärta som du inte känner igen, även om du redan är utredd. Ring 1177 om du vill ha hjälp att bedöma symtom. Fråga gärna rakt ut vilken smärtmekanism läkaren bedömer att det rör sig om. Det är en rimlig fråga, och svaret styr vilken behandling som blir aktuell.

Fler frågor om central sensitisering